Neurosis
Existe escasa información empírica sobre la historia natural de los trastornos
neuróticos, cuyo inicio se sitúa generalmente en las épocas tempranas de la vida
(adolescencia, adulto joven). Para abordar este punto seguiremos las directrices de una
revisión realizada por Vallejo y Crespo (2000). Desconocemos cómo envejece de
forma específica la población neurótica, qué evolución y pronóstico tienen en la vejez
aquellos sujetos que en su juventud fueron diagnosticados según alguno de los
epígrafes de las neurosis clásicas (angustia, fobias, trastorno obsesivo-compulsivo
[TOC], histeria de conversión o disociativa). Varias son las razones que justifican este
desconocimiento. La primera, la escasa bibliografía que existe sobre este tema por la
dificultad que supone realizar estudios de seguimiento muy prolongados. En el
momento actual existen datos sobre la evolución de las diferentes patologías con
seguimientos de 2 años, máximo 5 años, y muy raramente se extienden a más de 10
años. La mayoría de trabajos son estudios terapéuticos con fármacos o terapia de
conducta, pero, en cualquier caso, desconocemos el curso a lo largo de la vida de este
grupo de trastornos que denominamos neurosis. Otra razón radica en la relativa
inespecificidad clínica de los trastornos neuróticos. En efecto, las psicosis en general
(esquizofrenia, trastorno bipolar) y algunos trastornos neuróticos concretos (TOC,
crisis de angustia, fobia simple) tienen un elevado nivel de validez, pero otros
(ansiedad generalizada, histeria, etc.) son poco estables y el diagnóstico fluctúa con el
tiempo, lo que ha dado lugar a que Tyrer defienda el síndrome neuróticogeneral
(Tyrer, 1985 y 1989). Esta indefinición diagnóstica y la variabilidad clínica comportan
dos dificultades: a) a lo largo del tiempo algunos neuróticos nucleares cambian de
diagnóstico, de forma que en su devenir vital han podido ser clasificados en diferentes
categorías según el momento evolutivo y la clínica (ansiedad generalizada,
hipocondría, distimia, depresión neurótica, etc.), y b) en la vejez los síntomas
prototipos de las enfermedades tienden a difuminarse por cuanto se solapan con
fenómenos propios del envejecimiento (Pitt, 1995); por consiguiente, a las dificultades
fenómenos propios del envejecimiento (Pitt, 1995); por consiguiente, a las dificultades
propias del diagnóstico de las neurosis se sobreañaden las que caracterizan a estas
etapas de la vida. Finalmente, se plantea la inclusión o exclusión en este análisis de la
distimia en la vejez, ya que si contemplamos esta patología como una modalidad de
trastorno afectivo, deberíamos excluirla, mientras que si se considera que la distimia
corresponde en gran parte a la clásica depresión neurótica con una notable carga de
personalidades neuróticas, lo lógico sería incluirla bajo el criterio del síndrome
neurótico general, que reúne varios trastornos neuróticos, entre ellos la distimia.
Epidemiología de los trastornos neuróticos en la vejez
Tal como señala la revisión de Eastwood y Lindesay (1995), la estimación de los
trastornos neuróticos según los estudios previos a 1980 es muy variable, aunque la
prevalencia se sitúa entre el 5 y el 10%, con una carga más elevada en mujeres. En su
condición de trastornos crónicos, la prevalencia de las neurosis en la vejez procede de
una acumulación de casos a lo largo de etapas previas de la vida, por lo que la
incidencia (que recoge la aparición de nuevos casos) disminuye con la edad. En otras
palabras, la mayoría de trastornos neuróticos que se registran en la vejez corresponden
a pacientes que han iniciado el cuadro en épocas más tempranas de la vida.
Los estudios recientes, a partir de 1980, fecha en la que se publica el DSM-III, y
concretamente el estudio ECA (efectuado en Estados Unidos sobre una muestra de
población general de 20.000 sujetos), informan de datos un poco más concretos y
permiten algunas consideraciones de interés (Eastwood y Lindesay, 1995). En primer
lugar, llama la atención que la prevalencia de trastornos psíquicos en la vejez sea
sensiblemente inferior (20%) a la que se observa en población más joven (32%), lo que
ha sido interpretado en función de la elevada mortalidad que por diversas causas
(suicidio, toxicomanías, trastornos cardiovasculares) tiene la población afectada de
trastornos psiquiátricos frente a la población normal (Eastwood y Lindesay, 1995;
Clare Harris, 1998). En concreto, los trastornos neuróticos (distimia, fobias, ataques de
pánico, TOC, somatizaciones) en una población con más de 65 años tienen una
prevalencia del 7,6% frente al 11,4% correspondiente a la población general no
anciana. Es significativo que algunas patologías, como las fobias, tengan una
prevalencia relativamente elevada, y otras, como las crisis de pánico o las
somatizaciones, presenten prevalencias mucho más bajas. Ante estos datos sólo caben
tres interpretaciones: a) la mortalidad en estas patologías, sobre todo en el pánico, es
elevada, lo cual está avalado por algunos estudios (Allgulander, 1994; Clare y Harris,
1998), y por lo tanto en la vejez la frecuencia es escasa porque los pacientes fallecen
jóvenes; b) determinadas patologías neuróticas se atenúan con la edad, de tal manera
que en la vejez no sólo no emergen, sino que desaparecen, y c) algunas enfermedades
de aparición temprana en la vejez adquieren una configuración clínica tan desdibujada
que no se pueden categorizar como trastornos neuróticos, tal como estas patologías
están consideradas en los actuales sistemas diagnósticos. Obviamente, con los datos
disponibles hoy en día es casi imposible poder establecer con precisión el papel que
cada una de estas opciones tiene en la escasa prevalencia de las neurosis en el anciano.
Asimismo, es significativo el hecho de que el 90% de casos diagnosticados de
trastornos neuróticos en la vejez se inicien antes de los 50 años, lo cual confirma lo
mencionado con anterioridad.
Algunos trabajos ratifican la tendencia a la cronicidad de los trastornos neuróticos en
general. Así, Lloyd y cols. (1996) siguen una población de 100 pacientes neuróticos
durante 11 años; de los 87 sobre los que se obtuvieron datos, 32 tuvieron recaídas o
curso psiquiátrico crónico, y 49 tuvieron recaídas o enfermedades físicas crónicas. Se
constató, asimismo, la elevada mortalidad entre las neurosis, ya que 19 pacientes
fallecieron durante el seguimiento. En un interesante trabajo de Larkin y cols. (1992),
sobre una muestra de 1.070 sujetos mayores de 65 años, que siguen durante 3 años,
constatan que los síntomas neuróticos son frecuentes pero raramente alcanzan el nivel
de caso; de este modo, la prevalencia, que en situación inicial se estima en un 2,4% (un
10,9% si se incluyen las neurosis depresivas), a los 3 años se sitúa en un 1,4%, con
mayor probabilidad de las mujeres a ser consideradas casos que los hombres, lo cual no
ocurre con los subcasos. Por otra parte, los trastornos de ansiedad eran el subtipo
neurótico más frecuente seguido por las fobias y la hipocondría. Se observó, asimismo,
que existe una tendencia al cambio de presentación de algunos síntomas, lo cual
confirma nuestra indicación de que el trastorno neurótico es crónico, si bien cambian
los síntomas a través del tiempo, de forma que en la vejez tales síntomas pasan
desapercibidos y muchas veces no son diagnosticados. Del estudio de Saz y cols.
(1995) se desprende que quizá la prevalencia de síntomas neuróticos en la vejez podría
tener variaciones transculturales, ya que en las dos poblaciones estudiadas (Liverpool y
Zaragoza) los resultados muestran sustanciales diferencias en las fobias, aunque no en
la presentación de trastornos obsesivos, hipocondríacos y de ansiedad